Définitions des maladies ou affections couvertes

Accident vasculaire cérébral

Accident vasculaire cérébral s’entend d’un diagnostic formel d'un accident vasculaire cérébral causé par une thrombose ou une hémorragie intracrâniennes, ou par une embolie de source extracrânienne, avec :

• apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques;
• nouveaux déficits neurologiques objectifs constatés au cours d'un examen clinique,

persistant pendant plus de 30 jours après la date du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être corroborés par des tests d'imagerie diagnostique. Le diagnostic d'accident vasculaire cérébral doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• accident ischémique transitoire;
• accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme;
• infarctus  lacunaire  qui  n'est  pas  conforme  à  la  définition  du  terme  « accident vasculaire cérébral » ci-dessus.

Anémie aplastique

Anémie aplastique s’entend d’un diagnostic formel, confirmé par biopsie, d'une insuffisance chronique et persistante de la moelle osseuse qui entraîne l'anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie et qui nécessite la transfusion d'un produit sanguin de même qu'un traitement comprenant au moins un des éléments suivants :

• stimulation de la moelle osseuse;
• immunosuppresseurs;
• greffe de moelle osseuse.

Le diagnostic d'anémie aplastique doit être posé par un spécialiste.

Brûlures graves

 Brûlures graves  s’entend d’un diagnostic formel de brûlures du troisième degré affectant au moins 20 % de la surface du corps. Le diagnostic de brûlures graves doit être posé par un spécialiste.

Cancer (mettant la vie en danger)

Cancer (mettant la vie en danger) s’entend d’un diagnostic formel d'une tumeur, qui doit être caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l'invasion des tissus sains. Les types de  cancer comprennent le carcinome, le  mélanome, la leucémie, le lymphome et le sarcome. Le diagnostic de cancer doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : Aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte si, dans les 90 jours suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumise à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de cancer (couvert ou non au titre de la police), peu importe la date  du diagnostic ou
• a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou non au titre de la police).

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Aucune prestation ne sera payable dans les cas suivants :

• lésions qualifiées de  bénignes,  de  précancéreuses,  d'incertaines,  de  limites (« borderline ») ou de non invasives, carcinome in situ (Tis) ou tumeurs au stade Ta;
• cancer de la peau avec présence de mélanome malin dont l'épaisseur est inférieure ou égale à 1 mm, à moins d'être ulcéré ou accompagné de nœuds lymphoïdes ou de métastases;
• tout cancer de la peau sans présence de mélanome, sans nœuds lymphoïdes ni métastases;
• cancer de la prostate au stade T1a ou T1b, sans nœuds lymphoïdes ni métastases;
• cancer de la thyroïde papillaire ou cancer de la thyroïde folliculaire, ou les deux, dont le plus grand diamètre tumoral est inférieur ou égal à 2 cm et qui est au stade T1, sans nœuds lymphoïdes ni métastases;
• leucémie lymphoïde chronique à un stade inférieur au stade 1 selon la classification de Rai;
• tumeurs stromales gastro-intestinales malignes et tumeurs carcinoïdes malignes à un stade inférieur au stade 2 selon la classification de l'AJCC.

Aux fins de la police, les termes « Tis, Ta, T1a, T1b, T1 et stade 2 selon la classification de l'AJCC » s'appliquent suivant la définition indiquée dans le manuel de stadification du cancer (7^e édition, 2010) de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Aux fins de la police, le terme « classification de Rai » s'applique comme l'indique la publication  Clinical  staging   of   chronic   lymphocytic   leukemia   (KR Rai,   A Sawitsky, EP Cronkite, AD Chanana, RN Levy et BS Pasternack, Blood 46:219, 1975).

Cécité

Cécité s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vue des deux yeux, attestée par :

• une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins pour les deux yeux, ou
• un champ visuel inférieur à 20 degrés pour les deux yeux.

Le diagnostic de cécité doit être posé par un spécialiste.

Chirurgie de l’aorte

Chirurgie de l’aorte s’entend d’une intervention chirurgicale visant à traiter une maladie de l'aorte qui nécessite l'ablation et le remplacement chirurgical de n'importe quelle partie de l'aorte atteinte au moyen d'une greffe. Le terme « aorte » s'entend de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale, mais non des branches de l'aorte. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas d'angioplastie, d'intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d'intervention non chirurgicale.

Coma

Coma s’entend d’un diagnostic formel d'une perte de conscience caractérisée par une absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant une période continue d'au moins 96 heures. L'échelle de coma de Glasgow doit indiquer quatre ou moins pendant cette période. Le diagnostic de coma doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• le coma a été médicalement provoqué;
• le coma résulte directement de la consommation d'alcool ou de drogues;
• un diagnostic de mort cérébrale a été posé.

Crise cardiaque

Crise cardiaque s’entend d’un diagnostic formel de la mort du muscle cardiaque résultant d'une insuffisance de l'irrigation sanguine, qui entraîne l'augmentation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques au point que leur niveau confirme le diagnostic d'un infarctus du myocarde, accompagnées d'au moins une des manifestations suivantes :

• symptômes de crise cardiaque;
• changements récents à l'électrocardiogramme (ECG) indiquant une crise cardiaque;
• apparition de nouvelles ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque intra-artérielle, dont une coronarographie ou une angioplastie coronarienne.

Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• augmentation des marqueurs biochimiques cardiaques par suite d'une intervention cardiaque intra-artérielle, dont une coronarographie ou une angioplastie coronarienne, et à défaut de nouvelles ondes Q;
• changements à l'ECG suggérant un infarctus du myocarde antérieur qui n'est pas conforme à la définition du terme « crise cardiaque » ci-dessus.

Défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe

Défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe s’entend d’un diagnostic formel d'une insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse qui nécessite une greffe du point de vue médical. Pour avoir droit à la prestation exigible au titre de la définition du terme « défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe », la personne assurée doit être inscrite à titre de receveur dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis qui effectue la forme de greffe requise. Pour les besoins de la période de survie, la date du diagnostic est la date de l'inscription de la personne assurée dans un centre de transplantation. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Démence, y compris maladie d'Alzheimer

Démence, y compris maladie d'Alzheimer s’entend d’un diagnostic formel de  démence, soit la détérioration progressive de la mémoire et au moins une des  perturbations cognitives suivantes :

• aphasie (un trouble de la parole);
• apraxie (difficulté à exécuter des tâches courantes);
• agnosie (difficulté à reconnaître des objets);
• perturbation des fonctions exécutives (p. ex., incapacité d'avoir une pensée abstraite et  de  concevoir,  entreprendre,  organiser,  surveiller  et  arrêter  un  comportement complexe) qui a une incidence sur la vie quotidienne.

La personne assurée doit présenter :

• une démence de gravité modérée, qui doit être démontrée par un miniexamen de l'état mental (Mini Mental State Exam) dont le résultat est de 20/30 ou moins, ou un score  équivalent  dans  un  ou  plusieurs  autres  tests  des  fonctions  cognitives généralement acceptés sur le plan médical; et
• des preuves d'une détérioration progressive des fonctions cognitives et d'une perturbation des activités quotidiennes obtenues soit par une batterie de tests cognitifs soit par l'historique de la maladie sur une période d'au moins six mois.

Le diagnostic de démence, y compris maladie d’Alzheimer  doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune  prestation  ne  sera  payable  au  titre  de  la  présente  maladie ou affection couverte pour des troubles affectifs ou schizophréniques ou le délire.

Aux fins de la police, la référence à un miniexamen de l'état mental (Mini Mental State Exam) renvoie à Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, J Psychiatr Res. 1975;12(3):189.

Greffe d'un organe vital

Greffe d'un organe vital s’entend d’une intervention chirurgicale rendue médicalement nécessaire en raison d'une insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. Pour avoir droit à la prestation exigible au titre de la définition du terme « greffe d'un organe vital », la personne assurée doit subir une intervention chirurgicale pour recevoir par greffe un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse exclusivement. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Infection à VIH contractée au travail

Infection à VIH contractée au travail s’entend d’un diagnostic formel d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) résultant d'une blessure accidentelle qui a exposé la personne assurée à des  liquides  organiques contaminés  par le VIH,  pendant qu'elle exerçait sa  profession habituelle.

La blessure accidentelle causant l'infection doit avoir lieu après la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure.

La prestation exigible au titre de la présente maladie ou affection couverte ne sera versée que si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :

1. la blessure accidentelle doit être signalée à la société dans les 14 jours suivant cette blessure;
2. une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être négatif;
3. une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 90 à 180 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être positif;
4. tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire dûment autorisé au Canada ou aux États-Unis;
5. la  blessure  accidentelle  doit  être  signalée,  faire  l'objet  d'une  enquête  et  être documentée conformément aux lignes directrices en vigueur au Canada ou aux États- Unis pour le milieu de travail.

Le diagnostic d'infection à VIH contractée au travail doit être posé par un spécialiste.  

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte  dans les cas suivants :

• la personne assurée a décidé de ne se faire administrer aucun des vaccins brevetés existants et qui offrent une protection contre le VIH;
• un traitement approuvé contre l'infection à VIH était disponible avant la blessure accidentelle;
• l'infection à VIH résulte d'une blessure non accidentelle, y compris, mais sans s'y limiter, par transmission sexuelle ou par usage de drogues injectables.

Insuffisance rénale

Insuffisance rénale s’entend d’un diagnostic formel d'une insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite une hémodialyse régulière, une dialyse péritonéale ou une greffe rénale. Le diagnostic d'insuffisance rénale doit être posé par un spécialiste.

Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques

Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques s’entend d’un diagnostic formel de a) maladie de Parkinson ou de b) syndrome parkinsonien atypique tels que définis ci-dessous.

1. « Maladie de Parkinson » s’entend d’un diagnostic formel de maladie de Parkinson primaire, un trouble neurologique permanent devant avoir pour caractéristiques la bradykinésie (lenteur des mouvements) et au moins un des symptômes suivants : rigidité musculaire ou tremblement de repos. La personne assurée doit manifester des signes objectifs de détérioration progressive des fonctions depuis au moins un an, et son neurologue traitant doit lui avoir prescrit un médicament dopaminergique ou un traitement médical équivalent généralement reconnu contre la maladie de Parkinson.
2. « Syndrome parkinsonien atypique » s’entend du diagnostic formel de paralysie supranucléaire progressive, de dégénérescence cortico-basale ou d'atrophie multisystémique.

Le diagnostic de maladie de Parkinson ou de syndrome parkinsonien atypique doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la définition du terme « maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques » si, dans la première année suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumise à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme, peu importe la date d'établissement du diagnostic ou
• a reçu un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique, ou sur toute maladie grave causée par la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique ou son traitement.

Aucune prestation ne sera payable au titre de la définition du terme « maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques » pour tout autre type de parkinsonisme.

Maladie du motoneurone

Maladie du motoneurone  s’entend d’un diagnostic formel de l'un des troubles suivants exclusivement : sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose latérale primitive, atrophie musculaire progressive, paralysie bulbaire progressive ou paralysie pseudo-bulbaire. Le diagnostic de maladie du motoneurone doit être posé par un spécialiste.

Méningite purulente

Méningite purulente s’entend d’un diagnostic formel de méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant une croissance de bactéries pathogènes en culture, et qui entraîne un déficit neurologique documenté pendant au moins 90 jours suivant la date du diagnostic. Le diagnostic de méningite purulente doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans le cas d'une méningite virale.

Paralysie

Paralysie s’entend d’un diagnostic formel de la perte complète des fonctions musculaires d'au moins deux membres par suite d'une blessure ou d'une maladie affectant l'innervation de ces membres, pendant une période d'au moins 90 jours suivant l'événement déclencheur. Le diagnostic de paralysie doit être posé par un spécialiste.

Perte d’autonomie

Perte d’autonomie  s’entend d’un diagnostic formel d'une incapacité totale et permanente d'effectuer par soi-même au moins deux des six activités de la vie quotidienne indiquées ci-dessous sur une période continue d'au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement. Le diagnostic de perte d'autonomie doit être posé par un spécialiste.

Les activités de la vie quotidienne sont :

• se laver – la capacité de se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec ou sans l'aide d'accessoires fonctionnels;
• se vêtir – la capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires, y compris les orthèses, les membres artificiels ou d'autres accessoires chirurgicaux, avec ou sans l'aide d'accessoires fonctionnels;
• se servir des toilettes –  la capacité d'aller aux toilettes et d'en revenir, et d'assurer son hygiène personnelle complète, avec ou sans l'aide d'accessoires fonctionnels;
• être continent – la capacité de gérer les fonctions intestinales et urinaires avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou accessoires chirurgicaux de façon à conserver un niveau raisonnable d'hygiène personnelle;
• se mouvoir – la capacité de se lever du lit, de se coucher, de s'asseoir et de se lever d'une chaise ou d'un fauteuil roulant, avec ou sans l'aide d'accessoires fonctionnels;
• se nourrir – la capacité de consommer de la nourriture ou des boissons qui ont été préparées et servies, avec ou sans l'aide d'accessoires fonctionnels.

Perte de l'usage de la parole

Perte de l'usage de la parole  s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la capacité de parler par suite d'une blessure corporelle ou d'une maladie pendant une période d'au moins 180 jours. Le diagnostic de perte de l'usage de la parole doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte  pour toute cause psychiatrique.

Perte de membres

Perte de membres s’entend d’un diagnostic formel de la séparation complète de deux membres ou plus, au niveau du poignet ou de la cheville, ou plus haut par suite d'un accident ou d'une amputation médicalement nécessaire. Le diagnostic de perte de membres doit être posé par un spécialiste.

Pontage aortocoronarien

Pontage aortocoronarien s’entend d’une intervention chirurgicale cardiaque visant à corriger le rétrécissement ou l'obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires au moyen d'une ou de plusieurs greffes. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas d'angioplastie, d'intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d'intervention non chirurgicale.

Remplacement ou réparation d'une valvule cardiaque

Remplacement ou réparation d'une valvule cardiaque s’entend d’une intervention chirurgicale visant à remplacer une valvule cardiaque par une valvule naturelle ou mécanique, ou à en corriger les défauts ou les anomalies. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune  prestation  ne  sera  payable  au  titre  de la présente maladie ou affection couverte en cas d'angioplastie, d'intervention chirurgicale intra-artérielle ou transcathéter percutanée ou d'intervention non chirurgicale.

Sclérose en plaques

Sclérose en plaques s’entend d’un diagnostic formel d'au moins une des manifestations suivantes :

• au moins deux poussées cliniques distinctes, confirmées par imagerie par résonnance magnétique (IRM) du système nerveux qui démontre des plaques disséminées de démyélinisation;
• anomalies neurologiques précises persistant pendant plus de six mois, confirmées par IRM du système nerveux qui démontre des plaques disséminées de démyélinisation;
• une seule poussée, confirmée par plusieurs IRM du système nerveux qui démontrent des plaques disséminées de démyélinisation apparues à des intervalles d'au moins un mois.

Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un spécialiste.

Surdité

Surdité s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l'ouïe des deux oreilles, le seuil d'audition étant d'au moins 90 décibels dans un registre de 500 à 3 000 hertz. Le diagnostic de surdité doit être posé par un spécialiste.

Tumeur cérébrale bénigne

Tumeur cérébrale bénigne s’entend d’un diagnostic formel d'une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l'hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou une radiothérapie, ou provoquer des déficits neurologiques objectifs et irréversibles. Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte si, dans les 90 jours suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou non au titre de la police), peu importe la date d'établissement du diagnostic ou
• a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou non au titre de la police).

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société  dans  les  six  mois  suivant  la  date du  diagnostic.  Si  ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur une tumeur cérébrale bénigne, ou sur toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou son traitement.

Aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte pour des adénomes hypophysaires d'un diamètre inférieur à 10 mm.

Maladies ou affections couvertes par la garantie protection PrévenSoins

Maladies ou affections couvertes par la garantie protection PrévenSoins s’entend des troubles médicaux pour lesquels un employé assuré ou un conjoint assuré a droit à une prestation PrévenSoins aux termes de la police. Il s’agit de l’angioplastie coronarienne et du cancer en première phase selon qu’il est défini dans le présent document. 

Angioplastie coronarienne s’entend d’une intervention visant à dégager ou dilater une artère coronarienne qui apporte le sang au cœur pour en assurer le débit ininterrompu. La nécessité médicale de cette intervention doit être établie par un spécialiste.

Cancer en première phase s’entend de l’une ou l’autre des affections suivantes :

• cancer de la peau avec mélanome malin qui est d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, à moins qu’il ne soit ulcéré ou avec atteinte ganglionnaire ou avec métastases à distance;
• cancer de la prostate de stade T1a ou T1b, sans atteinte ganglionnaire ni métastases à distance;
• cancer papillaire de la thyroïde ou cancer folliculaire de la thyroïde, ou les deux, dont le diamètre maximal est inférieur ou égal à 2,0 cm et de stade T1, sans atteinte ganglionnaire ni métastases à distance;
• leucémie lymphoïde chronique d’un stade inférieur au stade RAI 1;
• tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) malignes et tumeurs carcinoïdes malignes, d’un stade inférieur au stade AJCC 2; ou
• carcinome canalaire in situ du sein.

Le diagnostic d’un cancer en première phase doit être posé par un spécialiste.